圣德嘉康綜合病房康復(fù)護理服務(wù)體系與出院后支持：讓康復(fù)持續(xù)護航健康

在醫(yī)療服務(wù)中，“治療” 只是患者恢復(fù)健康的第一步，而科學(xué)、系統(tǒng)的康復(fù)護理，才是幫助患者從 “病情穩(wěn)定” 走向 “功能恢復(fù)”“回歸正常生活” 的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對于慢性病、腦卒中后遺癥患者而言，康復(fù)過程往往需要長期堅持，既離不開住院期間的專業(yè)訓(xùn)練，也需要出院后的持續(xù)支持。圣德嘉康綜合病房深刻理解康復(fù)護理的重要性，構(gòu)建了 “住院精準(zhǔn)康復(fù) + 出院延續(xù)支持” 的全周期康復(fù)護理服務(wù)體系，從康復(fù)師團隊配備、個性化訓(xùn)練方案制定，到居家康復(fù)指導(dǎo)、定期復(fù)查跟進，再到社區(qū)醫(yī)院協(xié)作聯(lián)動，全方位保障患者康復(fù)效果，真正實現(xiàn) “治療有終點，康復(fù)無止境”。

一、住院康復(fù)護理：專業(yè)團隊 + 個性化方案，為功能恢復(fù)打牢基礎(chǔ)

對于住院患者而言，康復(fù)訓(xùn)練的及時性、專業(yè)性直接影響后續(xù)恢復(fù)效果。圣德嘉康綜合病房針對慢性病、腦卒中后遺癥患者的康復(fù)需求，組建了專業(yè)的青島康復(fù)護理團隊，制定 “一人一策” 的訓(xùn)練方案，通過科學(xué)的訓(xùn)練頻次與多元的訓(xùn)練方式，幫助患者逐步恢復(fù)身體功能，為出院后的自主生活做好準(zhǔn)備。

（一）康復(fù)團隊：多學(xué)科協(xié)作，打造 “專業(yè)康復(fù)天團”

不同于傳統(tǒng)病房 “以臨床治療為主、康復(fù)為輔” 的模式，圣德嘉康綜合病房將康復(fù)護理納入核心診療環(huán)節(jié)，組建了一支由康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護士、營養(yǎng)師、心理師組成的多學(xué)科康復(fù)團隊，確保患者從 “身體功能訓(xùn)練” 到 “營養(yǎng)支持”“心理疏導(dǎo)”，都能獲得專業(yè)指導(dǎo)。

?康復(fù)醫(yī)師：作為康復(fù)方案的 “總設(shè)計師”，負(fù)責(zé)評估患者的身體功能狀態(tài)（如肌力、肌張力、平衡能力、吞咽功能等），結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病（如高血壓、糖尿病、腦卒中后遺癥），制定整體康復(fù)目標(biāo)與訓(xùn)練框架。例如，針對腦卒中后遺癥導(dǎo)致左側(cè)肢體偏癱的患者，康復(fù)醫(yī)師會先通過肌力分級評估（如左側(cè)上肢肌力 2 級、下肢肌力 3 級），設(shè)定 “1 個月內(nèi)實現(xiàn)左側(cè)上肢自主抬舉、3 個月內(nèi)實現(xiàn)獨立行走” 的階段性目標(biāo)。

?康復(fù)治療師：分為運動治療師、作業(yè)治療師、言語治療師等，是康復(fù)訓(xùn)練的 “執(zhí)行者”。運動治療師負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者進行肢體功能訓(xùn)練，如通過關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練改善偏癱肢體的僵硬狀態(tài)，通過平衡訓(xùn)練幫助患者站穩(wěn)、邁步；作業(yè)治療師則聚焦 “生活能力恢復(fù)”，教患者練習(xí)穿衣、進食、洗漱等日常動作，例如用改良后的餐具（帶吸管的杯子、防滑餐墊）幫助手部功能受限的患者自主吃飯；言語治療師針對腦卒中后失語、吞咽困難的患者，通過發(fā)音訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練（如冰刺激、空吞咽練習(xí)），幫助患者恢復(fù)語言表達(dá)與進食能力。

?康復(fù)護士：全程配合康復(fù)訓(xùn)練，在病房內(nèi)指導(dǎo)患者進行簡單的康復(fù)動作（如床上翻身、踝泵運動），同時監(jiān)測患者訓(xùn)練后的生命體征變化（如血壓、心率），避免因訓(xùn)練強度過大導(dǎo)致不適。例如，糖尿病患者在進行下肢力量訓(xùn)練后，護士會及時檢查患者的足部皮膚狀態(tài)，預(yù)防因血液循環(huán)不暢引發(fā)的足部損傷。

?營養(yǎng)師與心理師：為康復(fù)提供 “后勤保障” 與 “心理支撐”。營養(yǎng)師根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病制定康復(fù)期食譜，如為高血壓患者搭配低鹽低脂餐、為腦卒中患者設(shè)計高蛋白易消化餐，確保康復(fù)訓(xùn)練有充足的營養(yǎng)支持；心理師則針對患者因功能障礙產(chǎn)生的焦慮、抑郁情緒，通過心理咨詢、放松訓(xùn)練（如深呼吸、冥想），幫助患者建立康復(fù)信心。

目前，科室每 5 名康復(fù)患者配備 1 名康復(fù)醫(yī)師、2 名康復(fù)治療師，確保每位患者都能獲得足夠的專業(yè)指導(dǎo)，避免因 “康復(fù)師不足” 導(dǎo)致訓(xùn)練流于形式。許多患者反饋：“以前在其他醫(yī)院住院，康復(fù)訓(xùn)練就是簡單走走路，在這里不僅有專門的老師教動作，還有人盯著飲食和心情，感覺特別踏實。”

（二）訓(xùn)練方案：“精準(zhǔn)評估 + 動態(tài)調(diào)整”，適配不同患者需求

康復(fù)訓(xùn)練不是 “千篇一律” 的動作重復(fù)，而是需要根據(jù)患者的病情、身體狀態(tài)、康復(fù)目標(biāo)動態(tài)調(diào)整。圣德嘉康綜合病房的康復(fù)團隊會從 “入院評估” 到 “定期復(fù)評”，全程為患者量身定制訓(xùn)練方案，確保訓(xùn)練既 “有效” 又 “安全”。

以腦卒中后遺癥患者為例，入院后 3 天內(nèi)，康復(fù)醫(yī)師會聯(lián)合治療師完成全面評估，包括：

?肢體功能：肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度、平衡能力（如閉目單腳站立時間）、步行能力（如是否需要助行器、步行速度）；

?生活能力：采用 Barthel 指數(shù)評估（如進食、穿衣、如廁、轉(zhuǎn)移等項目的獨立程度）；

?基礎(chǔ)疾病控制情況：如血壓是否穩(wěn)定（訓(xùn)練前血壓需控制在 160/100mmHg 以下）、血糖是否達(dá)標(biāo)（空腹血糖≤8.3mmol/L）。

根據(jù)評估結(jié)果，康復(fù)團隊會制定分階段訓(xùn)練方案：

?急性期（入院 1-2 周）：以 “預(yù)防并發(fā)癥、維持基本功能” 為主，訓(xùn)練強度較輕。例如，指導(dǎo)患者進行床上被動關(guān)節(jié)活動（由治療師或家屬協(xié)助活動偏癱肢體），每次 15-20 分鐘，每天 2 次；同時進行踝泵運動（勾腳、伸腳），每次 10 分鐘，每天 3 次，預(yù)防下肢深靜脈血栓。

?恢復(fù)期（入院 2 周 - 3 個月）：以 “提升功能、恢復(fù)生活能力” 為主，逐步增加訓(xùn)練強度。運動治療師會指導(dǎo)患者進行主動訓(xùn)練，如坐位平衡訓(xùn)練（從靠坐到獨立坐穩(wěn)）、站立平衡訓(xùn)練（從扶站到獨立站立）、步態(tài)訓(xùn)練（從扶助行器走到獨立行走），每次訓(xùn)練 30-40 分鐘，每天 2-3 次；作業(yè)治療師則同步開展日常功能訓(xùn)練，如練習(xí)用健側(cè)手輔助患側(cè)手穿衣，每次 20 分鐘，每天 2 次。

?鞏固期（入院 3 個月后至出院前）：以 “強化功能、適應(yīng)出院生活” 為主，訓(xùn)練內(nèi)容更貼近日常生活。例如，模擬家庭環(huán)境讓患者練習(xí)上下樓梯、開門鎖、使用家用電器，同時訓(xùn)練患者應(yīng)對突發(fā)情況（如站立不穩(wěn)時如何扶物站穩(wěn)），每次訓(xùn)練 40-50 分鐘，每天 2 次。

對于慢性病患者（如高血壓、糖尿病合并肢體功能減退），康復(fù)團隊則會側(cè)重 “溫和訓(xùn)練 + 健康管理”。例如，為高血壓患者設(shè)計 “散步 + 太極” 的低強度運動方案，每次 30 分鐘，每天 1 次，避免劇烈運動導(dǎo)致血壓驟升；為糖尿病周圍神經(jīng)病變患者制定 “足部功能訓(xùn)練”（如踮腳尖、腳趾抓毛巾），每次 15 分鐘，每天 2 次，配合中藥熏洗，改善足部血液循環(huán)，預(yù)防糖尿病足。

（三）訓(xùn)練頻次：“循序漸進 + 個體化控制”，避免過度訓(xùn)練

康復(fù)訓(xùn)練的頻次并非 “越多越好”，過度訓(xùn)練可能導(dǎo)致患者疲勞、肌肉損傷，反而影響康復(fù)效果。圣德嘉康青島綜合病房的康復(fù)團隊會根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、體能狀態(tài)，合理控制訓(xùn)練頻次，確保 “訓(xùn)練有效且安全”。

?年輕、體能較好的患者（如 40-60 歲腦卒中后遺癥患者，無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病）：每天開展 2-3 次康復(fù)訓(xùn)練，每次 30-40 分鐘，兩次訓(xùn)練間隔 2-3 小時，給身體留出恢復(fù)時間。

?老年、體能較弱的患者（如 70 歲以上糖尿病患者，合并骨質(zhì)疏松）：每天開展 1-2 次康復(fù)訓(xùn)練，每次 20-30 分鐘，訓(xùn)練過程中穿插休息（如每 10 分鐘坐下來歇 5 分鐘），避免因體力不支導(dǎo)致跌倒。

?急性期或病情不穩(wěn)定的患者（如腦卒中發(fā)病 1 周內(nèi)、血壓波動較大的患者）：以 “床上簡單訓(xùn)練” 為主，每次 10-15 分鐘，每天 2 次，重點預(yù)防并發(fā)癥，待病情穩(wěn)定后再逐步增加頻次與強度。

同時，康復(fù)團隊會通過 “主觀感受 + 客觀指標(biāo)” 判斷訓(xùn)練強度是否合適：若患者訓(xùn)練后感覺輕微疲勞，但休息 30 分鐘后可緩解，且血壓、心率無明顯異常（如血壓波動不超過 20/10mmHg），說明強度適宜；若患者出現(xiàn)頭暈、胸悶、肢體疼痛，或訓(xùn)練后血壓驟升（超過 180/110mmHg），則立即降低訓(xùn)練強度或暫停訓(xùn)練，重新調(diào)整方案。

二、出院后支持：“居家指導(dǎo) + 定期復(fù)查 + 社區(qū)協(xié)作”，讓康復(fù)不中斷

許多患者在出院后會面臨 “康復(fù)訓(xùn)練沒人指導(dǎo)、遇到問題不知道找誰、復(fù)查不方便” 的困境，導(dǎo)致康復(fù)效果 “倒退”—— 這是慢性病、腦卒中后遺癥患者康復(fù)過程中的常見痛點。圣德嘉康綜合病房針對這一問題，構(gòu)建了 “居家康復(fù)指導(dǎo) + 定期復(fù)查跟進 + 社區(qū)醫(yī)院協(xié)作” 的出院后支持體系，讓患者在家也能獲得專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)，確保康復(fù)效果持續(xù)鞏固。

（一）居家康復(fù)指導(dǎo)：“個性化手冊 + 線上隨訪”，解決 “訓(xùn)練無方向” 問題

患者出院前，康復(fù)團隊會為其定制 “居家康復(fù)手冊”，手冊內(nèi)容包括：

?基礎(chǔ)信息：患者的康復(fù)目標(biāo)（如 “出院后 1 個月內(nèi)實現(xiàn)獨立穿衣”）、基礎(chǔ)疾病注意事項（如高血壓患者訓(xùn)練前需測血壓）；

?訓(xùn)練內(nèi)容：圖文并茂地標(biāo)注康復(fù)動作（如 “左側(cè)上肢抬舉訓(xùn)練” 的步驟、發(fā)力要點），明確每個動作的訓(xùn)練時間（如每次 10 分鐘）、頻次（每天 2 次）；

?禁忌事項：如腦卒中患者避免單獨在衛(wèi)生間洗澡（需有人陪同）、糖尿病患者避免赤腳走路（預(yù)防足部受傷）；

?應(yīng)急處理：如訓(xùn)練時出現(xiàn)頭暈、肢體麻木，應(yīng)立即停止訓(xùn)練、坐下休息，若癥狀持續(xù)需及時聯(lián)系醫(yī)生。

除了紙質(zhì)手冊，科室還建立了 “線上康復(fù)隨訪群”，由康復(fù)治療師、護士輪流值守，患者或家屬可隨時在群內(nèi)提問（如 “這個動作做得對不對”“今天訓(xùn)練后感覺腿酸正常嗎”），治療師會通過文字、圖片或視頻連線的方式實時指導(dǎo)。例如，一位腦卒中后遺癥患者在家練習(xí)步行時，家屬發(fā)現(xiàn)患者走路時身體總是向左側(cè)傾斜，在群內(nèi)發(fā)送視頻后，康復(fù)治療師立即指出 “是因為左側(cè)髖部力量不足，需加強髖部外展訓(xùn)練”，并錄制訓(xùn)練視頻發(fā)給家屬，幫助患者糾正動作。

此外，科室還為病情較復(fù)雜的患者（如腦卒中后失語、吞咽困難患者）提供 “上門康復(fù)指導(dǎo)” 服務(wù)，康復(fù)治療師每月上門 1-2 次，檢查患者居家訓(xùn)練的落實情況，調(diào)整訓(xùn)練方案，同時指導(dǎo)家屬如何協(xié)助患者進行康復(fù)（如如何幫助患者進行吞咽功能訓(xùn)練）。家住市區(qū)的張阿姨（腦卒中后左側(cè)肢體偏癱）說：“出院后總擔(dān)心動作做錯，沒想到治療師還能上門來教，現(xiàn)在我每天跟著視頻練，家屬也知道怎么幫我，心里踏實多了。”

（二）定期復(fù)查：“分層隨訪 + 精準(zhǔn)評估”，及時調(diào)整康復(fù)方案

出院后的定期復(fù)查，不僅是為了監(jiān)測病情變化，更是為了評估康復(fù)效果，及時調(diào)整康復(fù)方案，避免 “盲目訓(xùn)練”。圣德嘉康綜合病房根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度，制定了 “分層復(fù)查計劃”：

?輕度患者（如高血壓患者，無明顯功能障礙，康復(fù)目標(biāo)已基本達(dá)成）：出院后 1 個月、3 個月各復(fù)查 1 次，復(fù)查項目包括血壓監(jiān)測、體能評估（如步行速度測試），若康復(fù)效果穩(wěn)定，后續(xù)可每 6 個月復(fù)查 1 次。

?中度患者（如腦卒中后遺癥患者，能獨立行走但肢體功能仍有欠缺）：出院后 2 周、1 個月、3 個月、6 個月各復(fù)查 1 次，復(fù)查項目包括肢體肌力評估、平衡能力測試、Barthel 指數(shù)評分，康復(fù)醫(yī)師根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整居家訓(xùn)練方案，如 “將步行訓(xùn)練時間從 20 分鐘增加到 30 分鐘”“加入手部精細(xì)動作訓(xùn)練（如撿豆子）”。

?重度患者（如腦卒中后完全偏癱、需依賴輪椅的患者）：出院后 1 周、2 周、1 個月、3 個月、6 個月各復(fù)查 1 次，除了常規(guī)功能評估，還需進行影像學(xué)檢查（如頭顱 CT）、血液檢查（如血糖、血脂），確保基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定，同時根據(jù)患者的恢復(fù)情況，判斷是否需要重新入院進行強化康復(fù)訓(xùn)練。

復(fù)查時，康復(fù)團隊會與患者及家屬詳細(xì)溝通居家訓(xùn)練的落實情況（如 “每天是否按要求完成訓(xùn)練”“訓(xùn)練中遇到哪些困難”），結(jié)合評估結(jié)果調(diào)整方案。例如，一位糖尿病周圍神經(jīng)病變患者在出院 1 個月復(fù)查時，康復(fù)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)其足部肌力無明顯改善，追問后得知患者因 “訓(xùn)練時腳疼” 減少了訓(xùn)練頻次，于是調(diào)整方案：將 “足部抓毛巾訓(xùn)練” 改為 “溫和的足部按摩 + 被動關(guān)節(jié)活動”，同時配合營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，2 周后患者足部疼痛緩解，重新恢復(fù)規(guī)律訓(xùn)練。

為了方便患者復(fù)查，科室還開通了 “復(fù)查預(yù)約綠色通道”，患者可通過電話、微信提前預(yù)約復(fù)查時間，到院后無需長時間排隊，直接前往康復(fù)科進行評估，減少往返奔波。對于行動不便的患者，科室可協(xié)調(diào)醫(yī)護人員上門復(fù)查，或通過遠(yuǎn)程視頻完成部分評估項目（如平衡能力測試、言語功能評估），真正做到 “復(fù)查不缺席”。

結(jié)語：以 “全周期康復(fù)” 守護患者，讓健康持續(xù) “續(xù)航”

從住院期間的 “專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練” 到出院后的 “延續(xù)性支持”，圣德嘉康綜合病房的康復(fù)護理服務(wù)體系，始終圍繞 “患者需求” 展開，用 “專業(yè)團隊、個性化方案、無縫銜接” 打破了 “康復(fù)只在住院期” 的局限，讓慢性病、腦卒中后遺癥患者在康復(fù)的每一個階段，都能獲得精準(zhǔn)、貼心的指導(dǎo)。

青島養(yǎng)老院綜合病房電話：0532-66766677

青島養(yǎng)老院綜合病房地址：青島市市南區(qū)福州北路10號

對于患者而言，康復(fù)不僅是 “恢復(fù)身體功能”，更是 “重拾生活信心”—— 當(dāng)腦卒中患者從 “臥床不起” 到 “獨立行走”，當(dāng)糖尿病患者從 “手腳麻木” 到 “正常生活”，當(dāng)老年患者從 “依賴他人照顧” 到 “自主穿衣吃飯”，這些看似微小的變化，背后是康復(fù)團隊的專業(yè)付出，也是 “全周期康復(fù)護理” 的價值體現(xiàn)。

未來，圣德嘉康綜合病房將繼續(xù)完善康復(fù)護理服務(wù)體系，如引入智能康復(fù)設(shè)備（如康復(fù)機器人、智能手環(huán)）實時監(jiān)測患者訓(xùn)練數(shù)據(jù)，拓展線上康復(fù)指導(dǎo)平臺（如開發(fā)康復(fù)訓(xùn)練 APP），讓康復(fù)服務(wù)更便捷、更精準(zhǔn)；同時深化與社區(qū)醫(yī)院的協(xié)作，覆蓋更多周邊區(qū)域，讓更多患者享受到 “家門口的專業(yè)康復(fù)服務(wù)”，真正實現(xiàn) “讓康復(fù)持續(xù)護航健康” 的目標(biāo)。